| Ort: ..................................................... |
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| Gemeinde: .......................................... |
Fortlaufende Zahl |
| Pol. Bezirk: ......................................... |
im Wählerverzeichnis: ....................... |
| Wahlkreis Nr.: .................................... |
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| Wahlsprengel: .................................... |
Familienname: .................................... |
| Gemeinde Bezirk: .............................. |
Vorname: ............................................ |
| Adresse: ............................................. |
Geburtsjahr: ........................................ |
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